專家的第二意見

隨著年紀的增長,每個人的動脈血管內壁都可能會因脂肪斑塊逐漸沉積而失去彈性,甚至有內膜增生的現象,因此造成動脈管路內徑逐漸狹窄,於是血流量減少,遠端 組織所得到的養分及氧氣減少,身體某些部位功能便會受到影響。此類動脈血管硬化的表現是全身性的;發生在心臟表面的冠狀動脈便產生狹心症(心絞痛),發生在四肢周邊血管便稱為周邊動脈阻塞疾病。在疾病發生的早期,可能只是下肢發生偶發性或間歇性跛行的現象。患者在長距離行走或是運動了一段時間之後,發生大腿,小腿或是足部疼痛跛行的情形。

隨著越來越多的心臟動脈支架手術審核的增加,心臟 科醫師們正在轉向另一種收益豐厚的手術,即緩解四肢血 管堵塞的支架手術。和心臟支架手術需要在醫院或使用門 診設備才能實施,且手術監測要求嚴格的情形不同,打開 四肢外周動脈和靜脈,一般在醫生診所就能進行。

醫學專家質疑其中一些手術的必要性,許多病例相 信可以通過藥物和運動鍛煉就能達到更加安全的療效。在對減輕心臟血管堵塞的醫保給付已經下降的時候,心臟科醫師們卻能從聯邦和州政府醫保獲得數百萬美元的給付光是為做四肢血管支架手術,成為國家最高額的手術開 銷。2015年一月初,美國司法部接到了兩個舉報人的訴 訟,指控這些醫生進行不必要的手術,包括一個接受腿部 血管支架手術後,因併發症而死亡的病人。

根據紐約時報在2015年1月30日的報道,該報對聯邦和州政府醫保數據的分析,有問題的心臟科醫生,如佛州 奧卡拉的Asad Qamar醫生,在2012年一共獲得1800萬美元 的聯邦醫保給付,從而使他成為全美最高計費的心臟科醫 生,他也是治療外周血管堵塞計費高昂的醫生。一個顧問 委員會,專門針對聯邦和州政府醫保給付數據分析和研究的機構,他們認為從全美範圍來看,醫生們的轉變還是相 當明顯的,自2005年至2013年,實施改善心臟血液循環的 手術(包括球囊血管成形術和支架,但不包括冠狀動脈搭 橋術)已經下降了30%,大約在聯邦醫保覆蓋下的手術有 323,000例。同樣這段時間,類似的外周血管手術,卻增加 了70%,有853,000例之多。

紐約時報分析指出,2012年全國計費最高的十大心臟 科醫生中,有八成醫生實施的緩解四肢血管狹窄手術中, 其中一半獲得了聯邦醫保的給付,這些醫生中仍然有人繼續做大量的心臟冠狀動脈介入治療。2012年,聯邦醫保為每列這類手術給付接近12000美元,這種類型的賺錢方式已 經成為專家們之間的爭論焦點。最高計費手術中,除了心臟科醫生,還包括少數血管外科醫生和放射科醫生。

實施這些手術的醫生說,他們開展的診所手術,幫助 聯邦和州政府醫保節省了住院費用,並且通過手術減少了 嚴重病例的數量。聯邦和州政府醫保的給付覆蓋了他們高 昂的手術費。儘管專家們對何時和怎樣處理心臟血管堵塞 有相當大的共識,但在外周血管堵塞治療方面的共識卻少 得可憐。

許多醫學專家都認為,雖然有些極端嚴重病例可能需 要截肢,但大部分這些外周動脈疾病的患者,可以通過鍛 煉、減輕體重,以及藥物等,達到治療目的。大約有二十 分之一年齡在50歲以上的成人,會有不同形式的這些病 變。眼下,經手術處理外周動脈堵塞的病例大幅上升,對於手術適應症是否合理,業界的爭論 日趨激烈。如血管醫學協會就警告人 們,通常情況下並不需要介入性的治 療。紐約長老會醫院/康奈爾醫學中 心血管和血管腔內外科主任Darren B. Schneider醫生指出,“我們在如何處 理外周血管疾病方面是相當保守的, 我們僅僅為那些腿部疼痛無法緩解, 或有截肢風險的病人施行手術,總體 人數大約不超過這類患者的10%”。 佛羅里達的Ashish Pal是早期心臟科 醫生另闢蹊徑治療外周血管的心臟 科醫生之一,他並不認同上述觀點, “事實上,這些病人沒有獲得足夠的 治療”。依據聯邦數據顯示,2012 年,Ashish Pal醫生共收到聯邦醫保給 付的450萬美元的大量心臟外血管手術 的給付。在監督機構監管之下,不必 要的心臟血管手術數量大幅下降的同 時,外周血管手術開展的數量卻大幅 上升。

司法部在2011年加入了一個舉 報人對心臟科Elie H. Korban醫生的 指控,指其對病人施行不必要的心臟 手術,提交聯邦和州政府醫保虛假 帳單,儘管他仍在做冠狀動脈支架手 術,但在第二年,這名醫生獲得的 240萬美元的聯邦醫保給付中,其中 超過一半是由開展的外周血管手術獲 得。2013年後期,Korban醫生和司法 部達成協議,不承認手術不當,但同 意支付115萬美元並接受加強監督。

醫生們說這只是一個時間問題, 過往人們將聚焦點放在了心臟血管方 面的手術,但如今則轉向了可能不必 要的外周血運重建手術。因此,有相 關人士認為,這是一個灰色地帶,需 要更多嚴格的審查來監督和把關。

 

資料來源/紐約時報2015年1月30日報導 作者/Julie Creswell、Reed Abelson