外周動脈阻塞疾病手-專家的第二意見

如何判斷是否有需要實施這類外周血管支架手術?是否應該在醫院或門診手術室進行?還是可以通過鍛煉、減肥和藥物調養就可以達到治療目的?最好和您的家庭醫生商量,務必徵求第二個專家的意見。

隨著年紀的增長,每個人的動脈血管 內壁都可能會因脂肪斑塊逐漸沉積而失去彈 性,甚至有內膜增生的現象,因此造成動脈 管路內徑逐漸狹窄,於是血流量減少,遠端 組織所得到的養分及氧氣減少,身體某些部 位功能便會受到影響。此類動脈血管硬化的 表現是全身性的;發生在心臟表面的冠狀動脈便產生狹心症(心絞痛),發生在四肢周邊血管便稱為周邊動脈阻塞 疾病。在疾病發生的早期,可能只是下肢發生偶發性或間 歇性跛行的現象。

患者在長距離行走或是運動了一段時間之後,發生大腿,小腿或是足部疼痛跛行的情形。 隨著越來越多的心臟動脈支架手術審核的增加,心臟 科醫師們正在轉向另一種收益豐厚的手術,即緩解四肢血 管堵塞的支架手術。和心臟支架手術需要在醫院或使用門 診設備才能實施,且手術監測要求嚴格的情形不同,打開 四肢外周動脈和靜脈,一般在醫生診所就能進行。

醫學專家質疑其中一些手術的必要性,許多病例相 信可以通過藥物和運動鍛煉就能達到更加安全的療效。在 對減輕心臟血管堵塞的醫保給付已經下降的時候,心臟科 醫師們卻能從聯邦和州政府醫保獲得數百萬美元的給付 光是為做四肢血管支架手術,成為國家最高額的手術開 銷。2015年一月初,美國司法部接到了兩個舉報人的訴 訟,指控這些醫生進行不必要的手術,包括一個接受腿部 血管支架手術後,因併發症而死亡的病人。

根據紐約時報在2015年1月30日的報道,該報對聯邦 和州政府醫保數據的分析,有問題的心臟科醫生,如佛州 奧卡拉的Asad Qamar醫生,在2012年一共獲得1800萬美元 的聯邦醫保給付,從而使他成為全美最高計費的心臟科醫 生,他也是治療外周血管堵塞計費高昂的醫生。一個顧問 委員會,專門針對聯邦和州政府醫保給付數據分析和研究的機構,他們認為從全美範圍來看,醫生們的轉變還是相 當明顯的,自2005年至2013年,實施改善心臟血液循環的 手術(包括球囊血管成形術和支架,但不包括冠狀動脈搭 橋術)已經下降了30%,大約在聯邦醫保覆蓋下的手術有 323,000例。同樣這段時間,類似的外周血管手術,卻增加 了70%,有853,000例之多。

紐約時報分析指出,2012年全國計費最高的十大心臟 科醫生中,有八成醫生實施的緩解四肢血管狹窄手術中, 其中一半獲得了聯邦醫保的給付,這些醫生中仍然有人繼 續做大量的心臟冠狀動脈介入治療。2012年,聯邦醫保為 每列這類手術給付接近12000美元,這種類型的賺錢方式已 經成為專家們之間的爭論焦點。最高計費手術中,除了心 臟科醫生,還包括少數血管外科醫生和放射科醫生。 實施這些手術的醫生說,他們開展的診所手術,幫助 聯邦和州政府醫保節省了住院費用,並且通過手術減少了 嚴重病例的數量。聯邦和州政府醫保的給付覆蓋了他們高昂的手術費。儘管專家們對何時和怎樣處理心臟血管堵塞 有相當大的共識,但在外周血管堵塞治療方面的共識卻少得可憐。

許多醫學專家都認為,雖然有些極端嚴重病例可能需 要截肢,但大部分這些外周動脈疾病的患者,可以通過鍛 煉、減輕體重,以及藥物等,達到治療目的。大約有二十 分之一年齡在50歲以上的成人,會有不同形式的這些病 變。眼下,經手術處理外周動脈堵塞的病例大幅上升,對於手術適應症是否合理,業界的爭論 日趨激烈。如血管醫學協會就警告人 們,通常情況下並不需要介入性的治 療。紐約長老會醫院/康奈爾醫學中 心血管和血管腔內外科主任Darren B. Schneider醫生指出,“我們在如何處 理外周血管疾病方面是相當保守的, 我們僅僅為那些腿部疼痛無法緩解, 或有截肢風險的病人施行手術,總體 人數大約不超過這類患者的10%”。

佛羅里達的Ashish Pal是早期心臟科 醫生另闢蹊徑治療外周血管的心臟 科醫生之一,他並不認同上述觀點, “事實上,這些病人沒有獲得足夠的 治療”。依據聯邦數據顯示,2012 年,Ashish Pal醫生共收到聯邦醫保給 付的450萬美元的大量心臟外血管手術 的給付。在監督機構監管之下,不必 要的心臟血管手術數量大幅下降的同 時,外周血管手術開展的數量卻大幅 上升。

司法部在2011年加入了一個舉 報人對心臟科Elie H. Korban醫生的 指控,指其對病人施行不必要的心臟手術,提交聯邦和州政府醫保虛假 帳單,儘管他仍在做冠狀動脈支架手 術,但在第二年,這名醫生獲得的 240萬美元的聯邦醫保給付中,其中 超過一半是由開展的外周血管手術獲 得。2013年後期,Korban醫生和司法 部達成協議,不承認手術不當,但同意支付115萬美元並接受加強監督。 醫生們說這只是一個時間問題, 過往人們將聚焦點放在了心臟血管方面的手術,但如今則轉向了可能不必要的外周血運重建手術。因此,有相 關人士認為,這是一個灰色地帶,需要更多嚴格的審查來監督和把關。

資料來源:紐約時報2015年1月30日報導
作者/Julie Creswell、Reed Abelson
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