艱難抵禦拯救肝臟—肝癌的診斷和治療

肝臟是人體發揮新陳代謝功能的主要器官,它通過一系列複雜的氧化、還原、水解、合成等生物化學反應,承擔著代謝、解毒、儲存肝糖元及合成分泌性蛋白質等功能。肝臟是人體内體積最大的器官,血流量非常豐富,約佔心輸出量的1/4。肝臟亦是消化系統中最大的消化腺,分泌並排泄膽汁,以促進脂肪的消化和吸收。肝臟功能複雜而重要,一旦遭受侵害,生命將會受到嚴重威脅。認識引發肝癌的高危因子,改善不良的生活習慣,遠離誘發因素,做到防患於未然,是預防肝癌的最有效措施。同時,對肝癌的早期症狀有足夠的警惕,儘早發現,不僅能夠獲得及時治療,更是能握緊挽救生命的良機。

肝癌的種類

(1)肝臟良性腫瘤(Benign Liver Tumors)有時會因爲長得太大而引發問 題,但它們不會侵襲鄰近組織或者擴散到身體其它地方,如果此類良性腫 瘤需要治療的話,通常施以外科手術 就能治愈。常見的有血管瘤(Hemangioma)、肝腺瘤(Hepatic adenoma)、 局灶性結節性增生(Focal nodular hyperplasia)等。

(2)原發性肝癌(Primary Liver Cancer)是指原發於肝實質細胞或膽管細胞 的癌症,是成年人最常見的肝惡性腫 瘤,以下是一些常見的類型。

肝細胞癌 (Hepatocellular Carcinoma,簡稱HCC) 這 是成人中最爲常見的類型, 由於是肝細胞的主要類型發 生癌變,故通常稱爲肝癌, 約有3/4的原發性肝癌就是 這種肝細胞癌。根據肝細胞 癌的生長類型,又可分爲兩 種亞型。一種是單一腫瘤生 長,在病變後期才蔓延至肝 臟的其它部分;另一種一開 始就以很多小的癌瘤結節佈 滿肝臟,這種病人大部分都 有肝硬化(一種慢性肝損害) ,也是在美國最爲常見的肝 癌類型。醫生可以在顯微鏡 下辨別這些亞型,亞型分類 並不影響治療和預後(即治療 前景)。但有一種很少見的纖 維板亞型,只佔肝細胞癌的 百分之一,罹患這種肝細胞癌亞型的 病人年齡一般都在35歲以下,預後也 要比其他亞型的肝細胞癌好很多。

膽管細胞癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma) 大約有10-20%的原發性 肝癌發生在肝内的膽小管,稱爲膽管 細胞癌。要知道大部分的膽管癌發生 在肝外部的膽道。雖然本文概述的是 肝癌,但膽管癌的治療途徑和肝癌基 本類同。

肉瘤和血管肉瘤(Angiosarcoma and Hemangiosarcoma) 發生在肝臟血管的 癌症很少見,那些暴露在己氯乙烯(Vinyl Chloride)和二氧化釷(Thorotrast) 這些化學品中的人,是高危人群。這 種血管肉瘤生長快蔓延廣,一旦發現 要即時以手術切除,化療和放療可以 幫助緩解病程,但總體來講,血管肉瘤很難治療。

肝母細胞瘤(Hepatoblastoma) 這 是一種很少見、發生在4歲以下幼兒的 肝癌,這種腫瘤的細胞形態和胎肝細 胞很相像,通過手術和化療大約有70% 的病童可以成功治療,早期病例的5年 存活率可達90%。

(3)繼發性肝癌 (Secondary Liver Cancer) 由身體其它部分擴散轉移到肝 臟的腫瘤,稱爲繼發性肝癌。胰腺、 大腸、胃、乳腺和肺,這些部位的癌 症都有可能轉移到肝臟。在美國和歐洲,繼發性肝癌要比原發性肝癌更加 常見,而在亞洲和非洲,情況則剛好相反。

肝癌的統計數據

根據美國癌症協會(American Cancer Society)的最新估計,2012年 全美約有28,720病例被診斷為原發性 肝癌和膽管細胞癌(男性21,370例、女 性7,350例),大約20,550病例會死於肝 癌。最近幾十年來,美國人的肝癌發 病率呈緩慢上升趨勢。

肝癌的男性發病率比女性高,男 性一生遭遇肝癌或膽管細胞癌的風險 大約在1/94,而女性只有1/212,大部 分的肝癌病例都存在風險因子。

肝癌的平均診斷年齡在63歲,超 過90%的肝癌病例在被診斷時,年齡都 已在45歲以上,但仍有3%的病例年齡 在35至44歲之間,少於3%的病例年齡 在35歲以下。

在非洲撒哈拉以南和東南亞國家 的肝癌發病率,要比在美國的更高, 在很多國家,肝癌幾乎是最爲常見的癌症種類。全世界每年超過700,000人 被診斷患上肝癌,大約超過600,000人 死於肝癌。肝癌,已經成爲人類死亡 的主要原因之一。

 

肝癌的風險因子

任何風險因子都會致病,而不 同的癌症其風險因子也各不相同,比 如,猛烈的陽光照射會導致皮膚癌, 而吸煙又是多種癌症的致病因子。但 風險因子並不説明什麽,有一個或數 個風險因子存在,並非意味著一定致 病,許多人得病也許並沒有任何已知 的風險因子存在。不過到目前爲止, 科學家們還是發現了一系列與肝癌相 關的風險因子。 

  • 性別因素,男性多見,可能與 生活習慣有關;
  • 種族/族裔,亞裔和 太平洋島國地區是肝癌發病率較高的 地區;
  • 慢性病毒性肝炎,B型肝炎病 毒(HBV)和C型肝炎病毒(HCV)導致的 肝臟長期慢性感染,是肝癌最常見的 高危風險。在美國,C型肝炎是最爲 常見的風險因子,而在亞洲等發展中 國家,B型肝炎更爲常見。B型、C型 病毒也是慢性肝炎、肝硬化和肝癌的 高危因子。
  • 酗酒,在美國是引起肝 硬化的主要原因,同時也增加了患上 肝癌的風險。
  • 肝硬化(Cirrhosis),是 一種由疤痕組織代替受損肝細胞的疾 病,罹患肝硬化的病人肝癌風險也很 高,大部分肝癌病人(並非全部)同時亦 被診斷有肝硬化。
  • 遺傳性代謝病(Inherited Metabolic Diseases)會引起肝硬 化,血色病(或稱血色素沉著症hemochromatosis)病人會從食物中吸收過多 的鐵質,鐵質會沉積在全身各組織, 包括肝臟。如果肝臟内含鐵質太高, 就會引發肝硬化和肝癌。其他相關的 遺傳性疾病還包括:高酪氨酸血症 (Tyrosinemia)、ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏 症(Alpha1-antitrypsin Deficiency)、 症状性卟啉症(Porphyria Cutanea Tarda)、糖原貯積病 (Glycogen Storage Diseases)、肝豆狀核變性(Wilson Disease,一種遺傳性銅代謝障礙疾病)。

 

此外,一般糖尿病人都存在比較 嚴重的酒精濫用或者慢性病毒性肝炎 的風險因子,伴有肥胖的也會導致脂 肪肝和肝硬化。另外一些風險因子還 包括:致癌物質如黃曲黴毒素(Aflatoxins)、過去應用在X-射綫檢查的化 學劑氯乙烯和釷二氧化碳(Vinyl Chloride and Thorium Dioxide)、長期服用 合成代謝類固醇(Anabolic Steroids)、 砷(Arsenic),和一些尚存爭議的風險 因子,如避孕丸(Birth Control Pills)、 吸煙(Tobacco use)等。

 

肝癌的早期發現

早期肝癌的體徵和症狀都不明 顯,以至於被發現的肝癌通常都到了 晚期。小的癌瘤也很難在體檢時被觸 摸到,因爲大部分的肝臟在右側肋骨 的保護之下,能夠感覺到的癌瘤,一 般已經長得相當大了。對於沒有高危 風險,又沒有任何癌症症狀的人群, 目前還沒有普遍被推薦的篩檢檢查, 目前推薦的檢查,僅針對高風險人 士。

許多肝癌病人其實已經有長期肝 硬化病變,對於沒有明顯理由惡化的 肝硬化,醫生往往會給病人做肝癌的 檢查。對於有肝癌高危風險的肝硬化 病患,大部分醫生都會強烈建議每6 個月到12個月做甲胎蛋白檢測(Alphafetoprotein /AFP)和超聲檢查,但是目 前還不清楚篩檢結果是否會對肝癌治 療起積極作用。

(1)甲胎蛋白檢測(AFP Blood Test) 胎兒血液中高濃度的甲胎蛋白在出生後 不久就會降低,如果在成人血液中發 現甲胎蛋白,即預示著病人可能會有 肝癌或者其他生殖細胞腫瘤。針對高 危風險人士,進行甲胎蛋白檢測是發 現早期肝癌的最有效手法,但並未被 建議篩檢具一般肝癌風險的人群,因 爲這項檢測有時並非十分精確。肝癌已經是世界上一個非常普遍的惡性腫 瘤病症,用甲胎蛋白篩檢還是可以發 現很多早期肝癌,但仍然有許多專家 認爲,為生活在美國和歐洲的人群做 篩檢,此項檢測還不夠精准,他們建 議以超聲檢查爲主,同時要經常進行 甲胎蛋白血濃度檢測。

(2)超聲檢查(Ultrasound) 超聲檢 查用於診斷肝癌,具有無損傷、無放 射損害、簡便、敏感度高、可重復性 等優點,它可以顯示腫瘤的大小、形 狀、部位、腫瘤與血管的關係,以及 肝靜脈、門靜脈有否癌栓等。對於對 一些有肝癌風險的人群作超聲檢查, 可以發現其早期的腫瘤,許多專家建 議每隔6到12個月進行一次檢查。但事 實上最佳的檢查間隔並不清楚。

(3)誰應該做篩檢?如果高危風險 沒有明顯增加,一般並不建議做肝癌 篩檢,因爲到目前爲止,並沒有足夠 精確的篩檢手段可以針對普通人群。 但是篩檢對高風險的人群還是很有意 義的,包括任何原因引起的肝硬化, 尤其是正在等待肝臟移植的嚴重肝硬 化病例,因爲如果沒有篩檢,就無法 發現正在等待肝移植的病人已經被癌 症侵襲。早期發現肝癌,可以提高病 人的存活率,從而增加排期等待肝移 植的機會。

大部分醫生也會建議一些B型肝炎 和C型肝炎的病人進行篩檢,尤其有肝癌家族史的病人。對於其它人群,篩檢的意義還不是太清楚。如果您覺得 自己有很高的風險,可以咨詢您的醫生,是否需要進行合適的篩檢檢查。

肝癌患者的五年存活率

綜合所有肝癌的平均存活率大概 在14%左右,如此低的存活率,其部分 原因在於絕大部分肝癌患者同時還存 有其它嚴重的肝臟疾病,如本身就危 及生命的肝硬化。通常來講,無論哪 個階段的病人,如果身體條件能夠承 受腫瘤切除手術,病人的存活率就會 相對較高。有研究顯示,如果病人的 腫瘤大小可以手術切除,又沒有其他 諸如肝硬化等嚴重病變,一般預後良好,他們的五年存活率可以超過50%。 早期階段的肝癌患者如果能夠成功進 行肝臟移植的話,其五年存活率可以 在60-70%之間。

 

決定治療方案

一旦肝癌被診斷和定下階期, 您的醫療團隊會根據您的身體整體狀 況,和您探討並制定最佳治療方案, 醫療團隊將包括外科醫師、腫瘤放療 師、腫瘤内科醫師、以及其他醫療專 業人員等。

肝癌發展的程度以及肝臟餘下的 健康狀況等,是醫療團隊制定治療方 案的重要依據。當然,病人和醫療團 隊還將關注治療可能帶來的副作用、 病人的整體健康,以及治愈疾病的機 會、延長生命、緩解症狀等,基於這 些因素,治療方案將可能包含以下一 項或多項措施:

  • 手術,包括部分肝 切除或肝移植;
  • 其他局部治療,如 熱凝和栓塞;
  • 放射治療;
  • 標靶治療(Targeted Therapy);
  • 化學治療。 如果時間允許的話,病人可以尋 找治療方案的第二意見。尤其能找到 對治療肝癌具豐富經驗的醫生時,更 加值得嘗試。第二意見將為您提供更 加豐富的治療信息,以及幫助您對治 療方案建立足夠的信心。

(1)手術 無論是切除腫瘤還是肝 臟移植,都是唯一合宜的肝癌治愈方 案。如果得知全部腫瘤能夠成功從肝 臟切除,那麽您將能爭取最佳的生存 前景。

肝部分切除手術 (Partial Hepatectomy) 此項手術只適合腫瘤能夠全部切 除,並且手術後尚能留下足夠健康肝 臟的病人。不幸的是,大部分肝癌不 能被徹底清除,癌細胞蔓延至肝臟以 外器官的情況非常普遍,或者癌瘤已 經長得很大,甚至在肝臟的不同部位 同時生長,也有部分病人的整體健康 已經無法承受手術了。在美國,超過 4/5的肝癌患者同時患有肝硬化,一 旦患有嚴重的肝硬化,即使切除癌症 周邊少許肝組織,可能都無法保留具 有足夠基本功能的肝臟。如果肝硬化 病人的腫瘤很小,切除之後仍能保留 肝臟基本功能,那麽可以考慮手術治 療。Child-Pugh是基於肝硬化的實驗 室檢查以及臨床症狀的一個評分,醫生將依據此評分來評估肝功能。A級 表示病人有足夠的肝功能,並最有可 能接受手術;B級病人已經不太可能 進行手術了;而手術方案通常已經不 是C級病人的治療選項。

肝部分切除是一項主要且重要的 肝臟手術,應該由技術精湛及經驗豐 富的外科醫生主刀,由於肝癌病人通 常還有其他的肝損害,手術醫生不僅 要徹底清除腫瘤,還要最大限度保留 健康肝臟,竭力為病人留下足夠的肝 功能。

由於肝臟的血流量非常豐富,所 以手術後出血是要面對的主要問題, 正常肝臟會製造凝血因子幫助止血, 但如果肝臟有損害(包括手術之前或者 手術本身),都將增加潛在的出血問題。至於其他可能產生的問題和所有 主要外科手術一樣,包括術後感染、 麻醉倂發症以及肺炎。另一個值得關 注的問題是,大部分得以保留的肝臟 仍然具有潛在的致癌因素,故有時手 術之後往往又生長出新的肝癌細胞。

肝移植 (Liver Transplant) 如果有 可能,肝移植是部分腫瘤較小的病人 的最佳選擇。目前來講,肝移植適合 那些單一腫瘤小於5釐米或者2到3 個腫瘤,但大小不超過3釐米,癌細 胞均未侵襲鄰近血管的病例。肝移植 的大部分病例,是那些腫瘤無法全部 被徹底清除,同時腫瘤僅僅局限在肝 臟,又或者肝臟病變太嚴重,以致於病人無法承受肝臟的部分切除手術。

根據器官採集和移植網(The Organ Procurement and Transplantation Network)的統計,2008年,美國共有1600例肝移植手術,去年大約也是 這個數字。五年存活率大約在60-70% 之間,不僅是新肝臟癌症風險顯著降 低,而且新肝臟的功能也運作正常。 和肝部分切除手術一樣,肝移植也是 一項潛在嚴重風險的主要手術,包括 出血、感染、麻醉倂發症等,甚至還 存在另外一些風險。

(2)放射治療 (Radiation Treatment for Liver Cancer) 放射治療是使用高 能量的射綫殺死癌細胞或者達到縮小 腫瘤的目的,肝癌細胞可以被射綫消 滅,但此種方法射綫劑量不能太高, 因爲射綫同時也會殺傷肝臟的正常組 織,一般用在縮小腫瘤或者緩解如疼 痛等症狀,和其他熱凝或栓塞等局部 療法相比,放療用得並不多。放療的 副作用包括射綫對皮膚的灼傷、噁 心、嘔吐、疲倦,不過通常情況下, 治療結束之後,這些不適都會消失。 不過,放療會加重化療的副作用。

(3)化學治療 (Chemotherapy for Liver Cancer)簡稱化療,用來殺死癌細胞,通 常以靜脈注射或者口服給藥,藥物一旦 進入身體,它們會很快遍佈全身,這使 得藥物可以在已經擴散到其他器官的癌 細胞上發揮作用。但是肝癌對大部分的化療藥物反應不佳,其中效果好的藥物 有Doxorubicin(Adriamycin ®)、 5-fluorouracil、Cisplatin。目前爲 止,沒有研究顯示化療可以幫助延長肝 癌患者的生命。

(4)標靶治療 (Targeted Therapy for Liver Cancer) 當研究人員已經對癌變 細胞的變化越來越了解,已經研發出 能夠針對這些癌變細胞的新藥時,標 靶藥物和標準化療的藥效模式不同, 它們集中殺 死癌細胞, 對正常組織 和細胞損傷 很少,副作 用也不太嚴 重。 和化療一樣,標靶藥物也是通過 血液傳輸到身體各個部分,這使得藥 物可以殺滅已經擴散至其他器官的癌 細胞。由於化療對大部分肝癌患者的 療效並不理想,所以醫生們已經開始 為病人使用標靶療法,Sorafenib (Nexavar®)其已被證明可以緩減肝癌的進 展,並幫助中晚期病人延長生命。

肝動脈内灌注 (Hepatic Artery Infusion,簡稱HRI) 由於標準的化療對肝癌 效果不佳,醫生們已經研究將化療藥 物注射入肝動脈内,這被稱爲肝動脈 内灌注。藥物通過肝内動脈走遍整個 肝臟,而大部分化療藥物在到達身體 其它部位前,已經被正常健康的肝臟 分解掉了,這使得藥物能夠更加針對 肝臟的局部腫瘤,也減少嚴重副作用 的出現。儘管早期研究已經顯示HAI能 夠縮小腫瘤,但仍然需要更多相關研 究作支持。這個方法也未能適用於全 部的病人,因爲它要通過外科手術放 入導管,許多肝癌病人未能承受這樣 的手術。

化療副作用包括:口腔潰瘍、食 慾減低、脫髮、噁心嘔吐、腹瀉、由 於白血球減少導致高感染風險、血小 板減少易致出血或青紫淤血、低紅血 球數使病人更易疲倦和氣短。除了這 些常見的化療副作用外,部分藥物還會產生一些獨特的副作用,但大部分 副作用都會在治療結束後消失。如果 病人在治療過程中有副作用出現,應 該及時告訴醫生,因爲所有的副作用 都有辦法減輕和緩解。

肝癌治療的臨床試驗

如果您一旦被診斷患上肝癌, 不妨嘗試多做一些探討,一個重要 的決定就是如何制定最佳的治療方 案,您會聽到一些關於肝癌的臨床試 驗,或者您的醫療團隊也跟您探討。 有些病人會作志願者參與被仔細控制 的臨床研究中,進行一項有前景的新 療法或程序。

參與任何臨床試驗都必須合乎 許多條件,如果您具備臨床試驗的條 件,是否參與和加入的最終決定權仍 然在於您自己。臨床試驗是獲得國家 最先進癌症治療的一個途徑,對醫生 來講也是學習更加有效治療癌症的唯 一途徑。儘管如此,但並非人人適合。

 
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