過度治療

午餐時,我照例在網上閱讀今天新出版的醫學文章。我注意到有一篇文章,描述對一百萬名使用Medicare醫保的病人所作的調查,文中顯示,有一大部分病人曾經歷過完全無用的醫療措施。研究人員將這種情況稱為“低價值”或“無價值”的醫療。他們發現,病人通常接受的醫療措施中有二十六項對病人健康無益,甚至是有害的醫療措施。其中包括僅僅是頭疼就要做腦電圖(腦電圖通常用於診斷癲癇,而不適用於普通頭疼);僅僅是背疼,為沒有神經病症的病人做電腦斷層掃描(CT)或核磁共振(MRI)(研究顯示這些檢驗並不能協助診治);或為初期心臟病患者做心血管搭橋(該手術並不會降低心臟病患者手術後五年內的死亡率)。該研究顯示在一年裏,有百分之二十五至四十二的Medicare醫保使用者,經歷過二十六項無用醫療措施中的至少一項。

那麼這種現象普遍嗎?記得六年 前,我曾為本雜誌寫過一篇文章,講 述德州McAllen市由於普遍的過度治 療,導致其成為全國醫療費用最高的 城市之一。那麼McAllen市的經歷在全 國普遍嗎?2010年美國藥理學會的報 告稱,全國的醫療支出中浪費占了百 分之三十,即七千五百億美元,相當 全國一年的教育預算。原因包括了醫 療價格高昂、行政費用以及詐騙導致 的損失,但其中所占比例最高的項目 為無用的醫療措施費用。新的研究證 明,這種現象非常普遍。

於是,我決定做個小調查。我是 一名外科醫生,專長為甲狀腺和其他內分泌器官的手術治療。當天下午, 我選了八名新來訪的病人,我也可以 看到他們過去的詳細病史。其中一人 生了疝氣,一人手臂上長了腫塊,一 人胸部長有荷爾蒙分泌型腫塊,另外 五人則都患有甲狀腺癌。

我發現其中七位病人接受過完 全無用的醫療。兩名病人接受了即無 用又價格昂貴的檢查。一位以超聲波 檢查頸部腫塊,發現有甲狀腺癌可能 後,又被送去做MRI成像(MRI對協 助確診甲狀腺癌毫無協助)。另一位 則被送去做一個完全無意義,卻十分 昂貴的基因測試。一位病人發現自己 手術中應切除的腫塊在手術後依舊存 在。四位患有慢性關節炎的病人則做 了對病情毫無改善的膝蓋修復手術。

研究顯示,全國所有家庭都或多 或少地經歷過過度檢驗和治療。每年 每個家庭平均在這上面要花費上萬美 元,嚴重影響到家庭的生活水平。上 百萬的美國人由於各種原因,不得不 服下無用的藥物,作無用的手術,或 經歷無用的體檢。

為什麼之前沒人注意到這個問 題呢?作為醫生,我也一樣存在對“ 治療不夠”多過對“治療過頭”的擔 憂。即使多年後,我依然會記得我應 做卻未做的掃描、檢測或手術。幾年 前,我見了一位聲稱下腹疼痛的年輕 病人,在X-光未顯示任何異常後,我給她檢查時發現了可能是性病誘發的 盆腔炎症。雖然她堅稱性生活正常, 我卻沒有聽進去。如果我有聽進去的 話,我會給她的骨盆作CT掃描,或做手術探查病情。等我後來再給她檢查 時,她的腸阻塞已經壞死,需要手術切除了。相反,我並不記得那些其實 不必要的CT掃描,或是在對病情沒有十足把握下做的手術。

不過,當我想到自己和家人的 健康時,情況就不一樣了。我依舊記 得一起發生在家人身上的過度治療案 例。有一次,我的母親在超市購物時暈倒了。急救人員將她送往了離家有 八九公里遠的哥倫布市醫院。那兒的 醫生給她的心血管作超聲波檢查,又給她做心導管手術。但這兩個療程都 不是僅僅暈倒的病人所需要的療程, 結果也沒有對診斷帶來任何幫助。在這之後,他們才問她暈倒時的情況, 意識到她只是中暑而已。

另一個導致過度治療的因素, 是人體檢查技術的日益更新導致的過 度檢查。對一般病人和醫生來說,各 類檢驗可能對身體帶來的危害並不明 顯。目前,美國三億人口每年要做一 千五百萬個核醫療掃描,一億個CT和 MRI成像掃描,以及一百億個實驗室化 驗。而如果您常做這些檢驗的話,就 總會發現問題:無法正常解釋的小結 節,和正常有出入的化驗結果,或稍 稍有偏差的心率。

過度檢驗的弊端多多。首先,有不 少檢驗技術對人體是長期有害的——我 們經常做的CT及其他檢驗都依靠輻射 成像。這被認為是近年來全國癌症患病 率上升的原因之一。這些對人體健康的 直接危害卻常常被人忽略。

另外,任何檢驗的價值與病人本 身的狀況相關。如果您胸口劇痛,呼 吸不暢,證明您患有嚴重心臟病的可 能性很高,那麼做心電圖是值得的。 心電圖異常一般代表病人的身體有問 題。但如果您沒有心臟病症狀的話, 心電圖就沒有任何價值。即使心率有 偏差,多數也只是巧合。盡管專家們 反對為身體健康的人做心電圖,全美 民眾每年還是會做數百萬次心電圖。

檢驗時發現的異常體徵會引出更多 的檢驗,遞增醫療費用。比如說心電圖 發現您的心率不正常,需要進一步的檢 測。其中包括二十四小時心臟檢測儀,超聲心動圖,心導管手術,或者是上述 全部。只有在這之後,醫生才會確定您 的身體無恙,您卻得面臨數千美元的費 用,以及身體心理上的負擔。

過度檢驗還有另一個弊端——過 重診斷。和錯誤診斷,即疾病診斷不準 確不同,過重的診斷雖然對疾病診斷正 確,但將本來無甚大礙的病情誇大。長 期以來我們一直認為,癌症或心血管疾病之類的疾病,如果早發現,醫生便能在病情惡化前治療。但事實並非如此。 比如說,現代醫學對乳腺癌、甲狀腺癌 和胰腺癌的檢驗技術突飛猛進,目前每 年有成千上萬的癌症患者,其病情在早 期就能被發現。盡管如此,癌症的死亡 率依舊沒有減低。

醫學專家對癌症有這樣的說 法:“大多數人以為癌症是如亡羊補 牢般,要在病情惡化前診斷並治療。 但有些癌症,尤其是最凶險的癌症, 會在確診前就已經惡化了。這也是為 什麼有些病患即使很早確診,最後還 是難逃一死。還有很多癌症無論治療 與否,對身體沒有影響。”

以甲狀腺癌為例:研究顯示在韓 國,超聲波成像令甲狀腺癌的確診率 在二十年裏上升了十五倍。甲狀腺癌 是目前韓國確診和治療人數最多的癌 症,但其死亡率卻沒有絲毫變化(但 甲狀腺癌切除手術引發的併發症卻有 所上升)。這些都是過重診斷的惡果。

每種癌症的惡化率有所不同。 研究顯示,不同器官的癌症當中,有 百分之十五至七十五的癌症是不活躍 的癌症,即沒有擴散,或擴散緩慢到 不會對身體造成嚴重影響的癌症。其 中,子宮癌和直腸癌較為活躍,也就是說早期確診能大大降低病人的死亡 率。前列腺癌與乳腺癌的不活躍性更 接近甲狀腺癌。那些影像學檢查通常 查出的是不活躍的癌症,卻少有會致 死但可以治療的疾病。

我們的醫療系統,包括日新月 異的診斷技術,被完全用來對付不活 躍、不會對身體造成影響的疾病—— 癌症、血管堵塞、有小創傷的膝蓋和背等等。醫生對此的治療通常會變得 弊大於利,原因顯而易見:醫生的天 職是治療病人。比起治療過多,我們 總是更顧慮於治療不夠。病人的心態 也一樣,信任那些為了“以防萬一” 而多增出來的檢驗與治療。

在六年前的文章裏,我將McAllen 與另一個德州邊界的城市El Paso做了 比較。兩個城市的貧困人口,環境健 康,以及非法移民的人數均類似,但El Paso的醫療價格比McAllen低了一半, 效率還比McAllen好。如此的原因是因 為McAllen的醫生對病人開出的治療, 從檢驗、入院治療到手術,都遠遠多 過鄰市。McAllen市的Medicare病人做 的手術比El Paso的要多百分之四十, 膀胱檢查與心率檢查要多兩倍,使用 的心臟起搏器、心血管支架手術、動 脈內膜切除術等,則要多兩到三倍。 平均每人的家庭醫療費用是El Paso的 五倍,多過美國城市中一半以上的整 體醫療費用。毫無疑問,其中無用的 醫療措施與此息息相關。

為何會出現這樣的情況呢?美國醫 生的收入依所開醫療措施的數目,而不 是質量來計算。這種系統變相鼓勵醫生 過度治療。但即使如此,為什麼問題在 McAllen特別嚴重呢?對當地醫生的採 訪發現該市的醫療人員當中形成了金錢 至上的風氣。不少醫護人員除了日常工 作外,還可從自己經營的診所或手術和 體檢中心賺錢。無形中使得醫護人員依 賴過度治療來增加收入。

我認為,醫保改革的關鍵在於, 這會令McAllen還是El Paso的狀況成 為全國的常態。McAllen的醫療費用 會否縮減,抑或El Paso的會否增加? 在2010年醫療改革法案通過五年後, 我決定去一探究竟。我去了五年前為 我提供和分析了大量Medicare數據的 經濟學家Jonathan Skinner處,分析 近期的數據。我們發現全國Medicare 醫保病人的醫療費用都趨向穩定。美 國醫療費用的增長率是五十年來最低 的。McAllen的變化尤其令人稱奇。在 2009年至2012年間,當地的平均每名Medicare醫保病人的醫療費用降低了 將近三千美元。Skinner估計至2014年 底,這將為當地的納稅人省下近五十 億美元的開支。對於目標只是遏制醫 療費用持續上升的改革來說,如此規 模的收縮令人驚訝。更深入的分析發 現,McAllen病人的醫院就診次數減少 了百分之十。醫生開出的醫療措施費 用減少了百分之四十。McAllen的急救 費用也減少了將近百分之四十。

我採訪了幾位當地的醫生。我的 第一位訪問對象是心臟科醫生Lester Dyke。在我有關McAllen的文章裏,他 直言當地醫療制度的弊端,並允許我 使用他的真名。“我們這兒的醫療制 度一塌糊塗,”他當時這麼說,“醫 生的職責應該是治病,而不是發財” 。在該文發佈後,小城成了全國矚目 的焦點。當地的報紙和電視臺都做了 詳細的報道。

Dyke醫生告訴我說:“大家的 反應很激烈,有不少爭吵和互相指 責。”當地的醫療人員對該文十分憤 怒,認為自己是被單獨挑出來作壞榜 樣。Dyke為他的正直付出了沉重的代 價。“我一夜之間成了全民公敵。” 不少同事都將收入減少怪在他頭上, 不再將病人送到他那兒。“我手上的 病人一下子減少了百分之九十,”他 告訴我。他甚至由於收到同事的排 擠,不得不失去在一家醫院的職位。 在文章發佈的一個月後我和Dyke交談 時,他心情十分低落。雖然有部分同 僚對他表達同情,但都不肯公開支持 他。他甚至動了退休的念頭。

盡管如此,Dyke聲稱自己沒有遺 憾,他的兩個孩子都進了醫學院。他 的兒子在上醫護道德課時在教材裏讀 到該文。教授還問他,他和裏面提到 的Dyke醫生是什麼關係。

“不錯,他正是我爹。”兒子驕 傲地回答。 “能為不公平的事仗義執言,我 很欣慰。”Dyke說。

隨著時間的流逝,大家漸漸地冷靜 下來。Dyke的同事又開始給他送病人來,不久他的工作量就回到了之前的水 平。同時,McAllen的醫療人員們也意 識到過度治療的嚴重性。聯邦政府開始 對其中的公然詐騙者采取行動。七名醫 生由於通過將病人送往特殊療程而收取 回扣,被集體罰以兩千八百萬美元。一 名救護車公司老板由於虛報超過六百多 次救護車出動次數,遭到起訴。四名診 所老板因為盜用一名患有失聰醫生的簽 名,居然向一萬多名病人收費,最後被 捕入獄。雖然這些行動只針對醫療人員 當中的一小部分,但Dyke認為它們為 其他醫生敲響了警鐘,令他們不得不調 整行事方式。

我還采訪了Jose Peña,McAllen一 家當地醫院的董事會成員。他告訴我 當時同事對我這篇文章的反應。“我 們恨透了你,”他說。那篇文章“給 我們帶來了很多負面的關注,但也有 好的影響。”他聲稱他們也是第一次 發現自己是全國價格最高昂的醫療團 體之一。他們知道系統有異,但對其 規模一無所知。醫院對自己收集的數 據進行分析後得出了同樣的結論:過 度且不合適的治療已成為嚴重問題。

其中,對居家照護的過度使用 尤其令人汗顏。Peña說他們根本不 知道“居家照護每月居然要花上千美 元”。顯然醫生從未考慮過他們開出 的治療方案價格多少,或對病人有多 大的幫助。他安排當地的四百多名醫 生每月召開會議,討論如何適當開出 居家照護療方。不出一年時間,當地 的居家照護公司就開始縮減規模了。

更有趣的是醫療價格縮減的規模 和持久。德州整體的急症室治療,入 院,檢查和手術次數都大幅下降了。 在文章出臺數年後,當地的醫療費用 仍然在縮減。即使被媒體關注,司法 行動,以及政府更嚴格的規管加起來 都無法解釋這一現象。經過數月的研 究,包括采訪當地醫生和分析各種數 據,我認為這與當地醫生不自覺的行 為有一定關聯。

我們的醫療系統在病人身上添 加了太多的檢查和化驗,發現的“病症”對身體並無影響,治療的手段不但 對身體無益,反而增加經濟負擔。同 時,我們對更有需要,卻在技術上沒有 新奇的疾病,如糖尿病、高血壓等,卻擱置一邊。這麼多年來,我們的醫療 系統一直如此。但值得欣慰的是即使 在全國最高價的地方,我們終於看到 了改變的曙光。

 
資料來源/Overkill (刊載於2015年5月11日出版的 《New Yorker》,本文有刪減) 作者/ 賈馬德醫生(Atul Gawande)
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