正視冠心病

心血管疾病已經成爲威脅全人類健康的嚴重疾病之一,人們對它的認識或多或少,都和這個疾病迅猛發展的趨勢不相符合。甚至對一些治療方法和療效,人們也有誤解,例如,據最新報道,針對穩定型心絞痛患者合併採用血管 成形術和最佳藥物治療時,緩解症狀較快效果也好,但36個月之後,經手術治療的早期優勢會消失。可見,提高日常生活中對冠心病或在這個疾病的治療過程中的警惕是非常必要的。這一期我們介紹常見的心導管術和心臟血管繞道手術,並且選用了專業醫學刊物上發表的最新研究成果,希望能為人們正確認識心血管疾病的治療有所幫助。

驚人的數據

据估計,在美國慢性冠狀動脈 疾病(Chronic Coronary Artery Disease 簡稱CAD)波及一千六百八十 萬人,其中,九百八十萬病例有心絞 痛症狀,接近八百萬患者已有心肌梗 塞(Myocardial Infarction簡稱MI) 。2005年,CAD是美國人口中引起 死亡最多的單一疾病,共有六十七萬 人死于CAD(佔總死亡人數的五分之 一)。2006年,約有一百七十六萬 帶著CAD診斷的病人從醫院出院。在 美國,直接或間接花費在CAD上的費 用,在2009年達到了一千六百五十四 億美金,據OMRAN描述,全球發展 中國家正經歷著從瘟疫和飢荒到退化 性流行病以及變性疾病的流行病學轉 變,心血管疾病正成爲發展中國家的 主要流行疾病。2002年,全球有超過 五千七百萬人死亡,其中大約有一千 六百七十萬人死于心血管疾病(比較 而言,同年大約有五百萬人死于結核 病、HIV和瘧疾併發症),其中百分之 八十的心血管病死亡病例來自發展中 國家。冠狀動脈疾病(包括急性心肌 梗塞)幾乎佔了心血管死亡病例的一 半。預測到2030年,心血管疾病的死 亡率將達到二千三百四十萬,而且, 在發展中國家,心血管疾病正趨向於 影響年紀輕的人,這對勞動力和經濟 生産力都構成負面影響。CAD的發病 率和死亡率、對社會經濟的重要性, 使其診斷和治療成爲所有臨床醫生的 基本工作。

冠心病的定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary Atherosclerotic Heart Disease指 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄 或閉塞,或(和)冠狀動脈功能 性改變(痙攣)導致心肌缺血缺 氧或壞死而引起的心臟病,統稱 為冠狀動脈性心臟病Coronary Heart Disease,簡稱冠心病。 冠心病分爲慢性穩定型心絞痛Chronic Stable Angina和急性冠狀動脈綜合症Acute Coronary Syndrome, ACS 兩大類。

慢性穩定型心絞痛:慢性穩定型心絞痛是在冠 狀動脈狹窄的基礎上,由於心肌工作負荷增加 引起心肌急劇、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合 征。心絞痛以發作性胸痛爲主要臨床症狀,特 點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺,主要位於 胸骨後方,常發生於勞力負荷增加時,持續數 分鐘,休息或用硝酸酯類製劑後消失。

心肌梗死:是指心肌因長時間缺血而發生壞 死。胸痛失大多數患者最早出現的症狀,疼痛 部位和性質與心絞痛相似,但誘因多不明顯, 程度更重,持續時間更長,可持續數小時以上,休息或含用硝酸甘油多不能緩解。少數患 者無疼痛,已開始即表現為休克或急性心力衰 竭。有時疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部 或下頜部位;室性心律失常如陣發性室性期前 收縮或短暫室性心動過速多見,下壁心肌梗死 患者可出現暫時性心動過緩或房室傳導阻滯; 心源性休克,急性心力衰竭。

不穩定型心絞痛:是指介於穩定性心絞痛和急 性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合症。痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似,但有一些 特點,比如,在一個月内發作頻率增加,程度 加重、時限延長或誘發因素變化,硝酸酯類藥物緩解作用減弱;休息狀態下發作心絞痛或輕 微活動即可誘發,且持續時間超過20分鐘。

常見的心導管術

冠狀動脈在一般的X光之下是看 不見的,必須經由導管將顯影劑注入 冠狀動脈內,才會在X光透視下顯影。 冠狀動脈攝影是診斷冠狀動脈疾病最 準確的方式,可以清楚地了解到血管 硬化及阻塞的範圍和程度,從而顯示 粥狀硬化斑塊阻塞的病灶位置、狹窄 程度、栓塞範圍及側枝循環等,或先天性的生理解剖異常,這可以促使病患接 受更積極的治療,決定最合宜的治療方 式,如藥物、氣球導管擴張術、支架 置放術、或外科冠狀動脈繞道手術( 也稱血管繞道手術或冠狀動脈搭橋手 術)。

施行心導管術在局部麻醉下進行,整個過程中,病人神智清醒。導管可以經由股動脈(腹股溝)或撓動 脈(手腕)進入體內。這項現代診斷性心導管術所引致的死亡率,小於千分之一。當醫師認為施行心導管術對 病情的幫助大於其危險性時,就會建議病人接受心導管檢查。 下列病患有需要接受心導管術:

1. 無法經由其他方式得到冠狀動脈疾病之確定診斷時;

2. 藥物治療下仍無法完全控制冠心症時;

3. 不穩定型心絞痛甚至發生急性心肌梗塞時;

4. 冠狀動脈疾病併發有心臟衰竭或嚴重的心律不整時;

5. 經運動心電圖、核子掃瞄或心臟超音波檢查後,懷疑有嚴重的冠狀動脈疾病。

冠狀動脈氣球擴張術 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty 簡稱 PTCA) 及支架 (Stent) 放置

冠狀動脈狹窄會造成心肌缺氧 甚至壞死進而影響心臟功能。以往只 能使用口服藥物治療,在治療成效不 好時,只有接受開心手術一途。近年 來由於醫學技術的進步,已可經由心 導管術得到完善的處理。

冠狀動脈氣 球導管擴張術(通波仔)就是將一個 極細的氣球,由導管內穿入至冠狀動脈狹窄處,藉由氣球的擴張即可將狹 窄處撐開,以改善冠狀動脈的血流, 達到控制冠心病、改善心臟功能的效果。 冠狀動脈氣球導管擴張術的成功 率高達94%,死亡率約1%。一般而言,會發生生命危險的均是具有極嚴重的冠狀動脈疾病患者(例如急性心肌梗塞患者)。由於冠狀動脈疾病本身就是有危險性 的,所以這 個危險性應是可以接受的。

氣球擴張血管之後,血管壁的動脈硬化 斑塊會被撐破,絕大多數的情況下這不會有 任何不良影響。少數 時候斑塊的破裂太厲害 反而會造成冠狀動脈的阻塞。這個 時候可以藉由放置冠狀動脈支架(Stent)將破裂塌落的血管內壁重新撐起。有時 候,既使是冠狀動脈支架亦無法補救,就必須接受外科(繞道手術)治療。

 

冠狀動脈支架(stent)是一種金屬製的 網狀支撐物,附著在氣球導管上放人體 內,在病灶處撐開後,就永久停留在冠 狀動脈內,可以將血管壁支撐著不使其 再阻塞。在下面這些情況下是要考慮 放置支架的 :

1. 用氣球擴張無法將狹窄的程度 降到30%以下時;

2. 經氣球擴張血管後,造成血管 內壁嚴重的破裂而導致血管阻塞時;

3. 以往曾接受氣球擴張術,但又一而 再、再而三的發生再阻塞時;

4. 曾接受繞道手術治療,而繞道之血管本 身也發生硬化而狹窄阻塞時;

也有一些情況是不適合接受支架放置的,例如血管太 細小、太彎曲或是狹窄阻塞處太長時。一般而言,只要技 術上許可,置放支架均可以得到比純粹氣球擴張更好的結 果。

心臟繞道手術Heart Bypass Surgery

心臟繞道手術在美國是很常見的手術,當心臟的冠狀 動脈發生硬化斑塊而血管被阻塞時,根據病況外科醫師會 選擇手術治療,這是在心臟血管中開啟一條新的通道,以繞過阻塞位置,醫師稱之爲繞道移植手術,使用來自病患 身體其他部位暢通的血管,也就是移植血管,在阻塞區域 周圍構建一條新通道。

主動脈是攜帶血液出心臟的主要動脈,它有兩條主要 的血管分支從底部分出,右與左動冠狀動脈,而每條冠狀 動脈有許多分支;當粥樣硬化斑塊繼續進展,阻塞動脈達 70%時,就可以確定動脈基本上有嚴重的阻塞。

醫師從病患身體的其他部位取一段替代血管,將 移植血管的一頭接到主動脈,另一端接到阻塞位置以下 的冠狀動脈。如果多條動脈被阻塞,需要好幾次的繞 道。UCLA教授Prediman K. Shan醫師,同時也是洛杉磯CedarsSinai醫學中心心臟學與冠狀動脈硬化研究中心主 任指出,需要許多繞道手術的病患,相較於只需一條繞道的患者,並不見得有比較高的風險。病患的風險要視病患 整體狀況,病患是否患有腎臟疾病或糖尿病,以及心肌本 身的問題,因此如果病患的狀況良好,繞道的數目可能僅 代表需要更長的手術時間,而不是更高的危險。

相對比較之下年輕的病患,以美國前總統柯林頓為 例,他沒有其他相關疾病,如糖尿病等,繞道手術的風險 是很低的。Shah表示,在熟練的技術下,這種手術的併發 症機率是1%至2%。發生率與病患年齡、心臟受損程度、主動脈本身是否有斑塊產生等病變有關。 他認為每天開車帶來的風險遠大於這項手 術。術後,病患會在重症加護病房待上 一、兩天,接著病患會轉到一般病房接受3至5天的護理。

進行繞道手術後的恢復很快, 像柯林頓這個年紀的病患接受單純手 術,如果心肌沒有嚴重受損,可以在5天內出院;接下來的1至4個禮拜可以慢慢地開始活動。6至8個禮拜會完全 恢復。當然,他們可能會出現疲勞、 心律不整、體液堆積、憂鬱等等的狀況,但大部分病患可以很快恢復。

Health Education

想不到的結果

雖然我們都知道上述冠心病的手 術治療都已經常被應用,而且療效也 好。但最近一項由挪威阿姆斯特丹大 學醫學院心臟科進行的5年臨床試驗 研究,他們比較手術與保守治療的療 效。在不穩定性冠狀動脈綜合症(Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes簡稱 ICTUS),對於呈現非ST段擡高的急 性冠狀動脈綜合症(non-ST-segment elevation acute coronary syndromes 簡稱NSTE-ACS) 和肌鈣蛋白T(troponin T)升高的患者。採用這兩種 不同治療方法的長期療效追蹤結果如下:

研究人員隨機安排1200名患者進 入早期手術或選擇性的手術治療方案 後,跟蹤5年心臟血運重建率在早期手術性的治療組別中達到81%,在選擇 性手術治療組別中達到60%。纍計死亡或心肌梗塞率分別達22.3% 和 18.1% ,這個觀察到的死亡率並無統計上的 差異。心肌梗塞在進行風險分層之 後,發現在NSTE-ACS 和肌鈣蛋白T升高的患者中,早期手術性的治療方 案,無法證明它在減少死亡或心肌梗 塞方面具有長期的益處。

Photo from Pixabay