診斷性心導管術的併發症

縱觀二十世紀六十年代到七十年代,心導管手術逐漸被作為一種重要的檢查手段,用來評估心臟血液動力學、心室功能、冠狀動脈解剖。但是,隨著細管設備的改進和新幹預措施的發展,在20世紀80年代心導管技術已經成為治療心血管疾病的一種重要工具。儘管導管診斷技術和經皮冠狀動脈介入治療(氣球導管擴張術和支架置放術)使用刺入、不用切口進入,使用局麻不用全麻,但它們仍能導致許多不良反應:例如不是併發症的小副作用和近期需立即處理的併發症。而且,從某種意義上講,最新幹預措施的不良反應,往往和各種各樣的常見併發症聯繫在一起。縱觀二十世紀六十年代到七十年代,心導管手術逐漸被作為一種重要的檢查手段,用來評估心臟血液動力學、心室功能、冠狀動脈解剖。但是,隨著細管設備的 改進和新幹預措施的發展,在20世紀80年代心導管技術已經成為治療心血管疾病的一種重要工具。儘管導管診斷技術和經皮冠狀動脈介入治療(氣球導管擴張術和支架置放術)使用刺入、不用切口進入,使用局麻不用全麻,但它們仍能導致許多不良反應:例如不是併發症的小副作用和近期需立即處理的併發症。而且,從某種意義上講,最新幹預措施的不良反應,往往和各種各樣的常見併發症聯繫在一起。

主要的併發症

在診斷性心導管手術實施的過程中,導致死亡、心肌梗塞或主要血管 栓塞等嚴重併發症的幾率通常在1%以 下。由於風險/獲益的比率高,因此醫 界仍然支持這項技術用於評估或治療潛在的、致命的或嚴重影響日常生活的心臟病的功能。

對於單個的患者來講,發生不利事件的風險機率是由統計學、心血管解剖和臨床情況(包括複合病變、 術者經驗和手術方式)等方面來決定 的。嚴重的外周動脈病變是導致所有嚴重併發症的一個重要的危險因素。

死亡

診斷性心導管手術導致的死亡是 非常少見的。20世紀60年代的死亡率 是1%。但SCA(心血管攝影協會) 對1984年到1987年之間,登記在冊超 過20萬使用心導管手術的患者統計顯 示,常規死亡率已經降到0.1%以下。 並發現:1、年齡在60歲以上,病程1年以內的女性心導管術後死亡率較 高;2、紐約心臟病學會發現心功能 IV級與心功能I級和II級的患者比較, 死亡率幾乎增加了十倍;3、一項類 似的研究顯示:冠狀動脈左主干嚴重 病變(與單支血管病變比較)、並且 LVEF(left ventricular ejection fraction)小於30%(與LVEF大於50%相 比)出現嚴重併發症(死亡)的風險 明顯增加;4、心臟瓣膜病變的患者、 慢性腎病患者、需要胰島素治療的糖 尿病、外周動脈病變、腦血管疾病、 肺功能不全,這些患者心導管術後併 發死亡和嚴重併發症的風險大大增 加。有基礎腎功能不全的患者,特別 是需要透析(洗腎)的患者,在術後 48小時內腎功能可能會進一步惡化, 死亡率特別高。

心肌梗塞

儘管心導管術後近期心肌缺血比較常見,但梗死形成非常少見。在大多數研究中,心肌梗塞的發生率低於 0.1%。

腦中風(Stroke)和 短暫腦缺血發作(TIA)

雖然腦中風是少見的,但仍然 是心導管術的潛在的、破壞性的併發 症。兩個大樣本資料分析得出的結論 是其發生率在0.07-0.10%之間,可 是最近報導其發生率提高到0.2-0.4% 。腦中風的危險因素包括嚴重的冠心 病、過長時間的X線照射、糖尿病、高 血壓、預激綜合征或腎衰竭。腦中風 和短暫腦缺血發作(TIA)被認為是由 大動脈壁上粥樣硬化的斑塊破裂所引 起。

主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄的患者在經主動脈 逆行插管手術時發生腦中風的風險特 別高。

無症狀的栓子栓塞 正如上面所提到的,在兩個大量 樣本分析得出的心導管術的腦中風發 生率是0.07到0.10%。然而,無症狀的 栓子栓塞事件是比較常見的。

局部血管併發症 導管進針部位的局部血管併發症 是心導管術後最常見的問題。這些問 題可能包括:急性血栓形成、周圍血 栓栓塞、夾層或切開後無法控制的出 血(可見的大量的出血、包括股動脈 血腫和腹膜後的局部血腫)、假性動 脈瘤、動靜脈瘺。

進針部位的止血 心導管術結束時移去導管的習慣 方法是用手掌局部壓迫15到30分鐘。 有兩種方法可供選擇:機械鉗鉗夾和 更重要的動脈血管封堵器(APCDs) 。機械鉗鉗夾可以減少止血時間,保 證止血效果,可以有效地減少血管局 部併發症。包括需要較長時間止血的 病人、應用較大型號套管的病人、過 量應用抗凝劑的病人、有可見的大血 腫、抗血小板治療的病人。成功止血 的首選方法是機械鉗夾。動脈血管封 堵器(APCDs)避免了長時間的壓迫 動脈的時間,縮短了隨後要求的臥床 休息的時間。APCDs可能會增加局部 血管併發症。在一個對30組約4000例 冠狀動脈造影或PCI治療病人的Meta 分析資料中,應用APCDs止血對腹股 溝血腫、出血、動脈瘤形成等併發症 的發生率與機械鉗夾相比沒有顯著增加。

預先使用華法令(Warfarin) 治療在預先使用華法令治療的患者 中,最理想的結果是在導管術進行 前,保留華法令監測INR(國際標準化 比值)達到1.5。

 

 

血腫形成 大腿根部的軟組織血腫是不常見 的,但可能出現大面積的瘀斑,不過 經過數天就可以完全消除。但股神經 壓迫仍可能發生,這通常需要數周或 數月才能消失。這些血腫通常不需要 外科處理。

腹膜後血腫 如果動脈穿刺孔在腹股溝韌帶上 方,血腫可能延伸到腹膜後,並導致血壓過低和同側腰痛。CT掃描或超聲 檢查就可以確診。治療通常採取保守 治療,一般不選擇手術治療,主要是 臥床休息和輸血。

動靜脈瘺 動脈穿刺孔的持續出血可能使臨 近的靜脈穿刺孔周圍壓力減低,導致 動靜脈瘺形成。隨著時間的推移,瘺 管會逐漸擴大,這時就必需外科手術 處理了。

假性動脈瘤 血腫如果有持續的動脈血液供 應,在心臟收縮和舒張期間,隨著 血液供應,血腫可能發展成假性動脈 瘤。幾乎所有的假性動脈瘤都出現在 移去動脈套管的最初的3天之內,極 少病例發生在套管移去的7天內。當 假性動脈瘤發生在血管分叉部位時, 手術治療是必須的。假性動脈瘤可以 發展很快,變得很大很危險,並且可 能引起皮膚壞疽,發生感染,或者導 致最低程度的導管治療失敗。小的假 性動脈瘤的處理可以使用超聲引導的 壓迫,或在超聲引導下向假性動脈瘤 注射凝血酶或膠原蛋白都可以,但後 者有更高的成功率。這種療法對單一 假性動脈瘤的成功率是96%,對複雜 假性動脈瘤的成功率是89%。

動脈血栓形成 動脈血栓很少見。常見的是使用 手臂動脈穿刺法時可能出現。

橈動脈穿刺 橈動脈穿刺導管術局部血管併發 症發生率低。橈動脈套管插入術可導 致5到19%的橈動脈閉塞。這個併發 症在大多數病人無明顯臨床意義,因 為手部有橈動脈和尺動脈兩條血管供 應,在兩者之間有廣泛的交通支。然 而有些病人掌弓動脈不完善,交通支 灌注不足,在橈動脈閉塞後可能導致 手部缺血。改良的艾倫測試被用來鑒 別經橈動脈導管插入術時患者增加的 風險。鑒於上述觀察結果,經橈動脈 導管插入術通常不再用於非正常的改良的艾倫測試的患者。

心律不齊

在心導管術中可能發生各種各樣 的心律不齊和傳導紊亂。在導管進入 右或左心室時,最常見的併發症是“ 室性早搏”,可能被誘發,並且一般 沒有臨床價值或臨床表現。

室速或室顫 室速或室顫是心導管術的少見併 發症,心導管術協會(SCA)第二階 段的報告中顯示只有0.4%的發生率。

房性心律不齊 心導管術中,特別是在右心房進 行心導管術時,導管被放進或放出右 心房可能出現房性心律不齊。除非它 們導致缺血或血液動力學不穩定,這 些心律不齊通常不需要做緊急處理。

心動過緩 心動過緩通常出現在冠狀動脈造 影術,通常在離子造影劑注入右冠狀 動脈快要結束的時候發生。有力的咳 嗽有助於增加對比度、充盈度和恢復 正常的心臟節律。多達3%患者出現 血管迷走神經反射(一般包括心動過 緩、血壓過低、打哈欠/或出汗),特 別是當他們感到疼痛或焦慮時。

傳導障礙 在心導管術實驗室,傳道障礙是 心動過緩的一個少見的病因。

心臟或主要的血管穿孔

穿孔是心導管術極其少見的併發 症。 過敏反應 心導管術中的過敏反應可能被三 種抗原誘發:局部麻醉劑、造影劑、 魚精蛋白硫酸鹽。

局部麻醉劑 根據病人既往對局部麻醉劑的反 應,選擇不含防腐劑的局麻藥(比如 bupivacaine或mepivicaine)可能是一 個更好的選擇。

碘造影劑抗原 造影劑反應在病人中的發生率達 到1%。在先前有造影劑反應的患者 中,這種反應的風險是最大的。其它 情況,諸如哮喘或遺傳過敏性疾病等 也可以增加風險。有幾個方法可以在 高危患者中減少碘過敏反應的發生:1 、術前使用皮質類固醇和H1抗阻胺藥 能減少嚴重過敏反應的發生。2、給患 者使用非離子的造影劑。

魚精蛋白 魚精蛋白的過敏反應偶爾發生, 常見於發生胰島素依賴的糖尿病患 者,因為他們在過去已經接觸到裡面含有魚精蛋白的NPH胰島素。

栓子形成 在心導管術過程中,動脈粥樣硬 化的碎片經常從動脈壁上擦落。這些 碎片可能導致組織器官的栓塞(包括皮膚、腎臟、視網膜、大腦和胃腸系 膜)。有報導的動脈粥樣硬化碎片導 致的血栓事件的回顧性的發生率為0.6 到0.9%,然而預期發生率在1.4到1.9% 之間。栓子的治療主要是支持治療。

急性腎衰竭 心導管術導致急性腎衰竭有三個主要的原因:造影劑相關的急性腎衰竭;脫落的栓子造成的急性腎衰竭; 血液動力不穩定造成腎灌注不足。

造影劑腎病 至少5%的做過心導管術的患者有 過短暫的血肌酐濃度(plasma creatinine concentration)的升高超過1.0 mg/dL (88 mmol/L),這主要歸因於 造影劑造成的腎功能紊亂。其中對患有中等程度的腎功能不全和糖尿病患者的危險最大。血漿肌酐濃度經常在7 天內恢復正常,少於1%的患者發展下去需要長期的血液透析。他們通常是有潛在的嚴重的慢性腎病的糖尿病患者。

腎栓塞 腎臟是容易得到栓子栓塞的主要器官之一。

感染 心導管術需要消毒技巧,然而, 局部感染和菌血症是少見的。在心導 管術期間有瓣膜病變的患者,心內膜 炎的預防往往被忽視。股動脈穿刺與 橈動脈穿刺相比,感染發生率可增加 10倍。

輻射暴露 患者在進行心導管手術診斷和治 療時肯定會受到一定的放射輻射。在 操作過程中,通常在輻射時間超過60 分鐘時,輻射暴露可能會導致皮膚灼傷。

心內膜心肌活檢 右心室的心內膜心肌活檢需要使用相對僵硬的導管,但諸如心臟或者大血管的穿孔、危及生命的心律失常 或需要永久同步心臟起搏的心跳驟停等嚴重併發症的發生率很低。

 
 
資料來源:www.utdol.com
資料翻譯:印海鵬
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